青岛优抚医院
青岛市麦岛精神病院
地址:山东省青岛市青大一路17号
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            85889175 85922126
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邮编:266071
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◇ 院务公开
医疗责任保险

尊敬的投保人:感谢您来本公司投保。在您填写本投保单前请先详细阅读《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》及其附加险条款(如投保),阅读条款时请您特别注意条款中的保险责任、责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理等内容并听取保险人就条款(包括前述需特别注意的内容)所作的说明。

 

投保人:青岛优抚医院(青岛市麦岛精神病院)                           邮政编码:266000

地址:青大一路17                                                  电话:

被保险人名称

青岛优抚医院(青岛市麦岛精神病院)

被保险人地址

青大一路17              所在地为:□城镇 □乡村

邮政编码

 

联系人

 

电话

 

传真

 

手机

 

电子邮箱

 

被保险人

基本情况

创建时间:                 执业许可证号:        营业性质:

医疗机构类别:             所有制性质:          经营范围:     

床位数:                   牙科诊椅数:     

以往投保情况

 

以往事故发生情况

 

主险部分

A

医疗机构

保险费

床位数

基准保费

医疗机构类别系数

 

89600

 

年住院手术人次:           每人次基准保费:

医疗机构保费合计:A=136600

B

医务人员

保险费

□统扯

计费方式

医务人员人数:                 每人统扯保费:

□分类

计费方式

医务人员岗位

人数

基准保费

岗位系数

高风险科室

医生

   人。

 

 

护士及医技人员

   人。

 

一般风险科室

医生

35人。

11550

 

护士及医技人员

57人。

11400

低风险科室

医生

   人。

 

 

护士及医技人员

   人。

 

医务人员保费合计:B=22950

C 医疗责任年度基本保险费:C=A+B=159550

医疗责任责任限额

每人责任限额:   300000     元。年度累计责任限额:    600000     元。

每次事故免赔额(率)  每次事故免赔额1000元或赔偿金额的5%

两者以高者为准

精神损害每人责任限额

为医疗责任每人责任限额的  %,并包含在医疗责任每人责任限额内。   

法律费用责任限额

每次事故责任限额:         元。累计责任限额:             元。

调整系数

 

附加险部分

附加险名称                责任限额                 免赔额(率)            保险费

 

附加险保险费(E)合计:

F 保险费总计:F=D+E=

保险期间

12个月,自  2015 12 26 日零时起至  2016 12 25 日二十四时止

追溯期

36个月,自  2012 年 12 26 日零时起至  2015 年 12 25 日二十四时止

分类计费方式投保人数清单

 

 

高级职称

中级职称

初级职称

无职称

高风险科室人数

 

 

 

 

一般风险科室人数

 

 

 

 

低风险科室人数

 

 

 

 

医技人员

护士、

高风险科室人数

 

 

 

 

一般风险科室人数

 

 

 

 

低风险科室人数

 

 

 

 

司法管辖

中华人民共和国司法管辖

保险费交付日期

 

争议处理

□提交       仲裁委员会仲裁; □诉讼。

特别约定

本保险适用的赔偿处理标准为(请在选中的□内打“√”):

1、《侵权责任法》;

2、《医疗事故处理条例》。

                             

投保人声明:保险人已向本人提供并详细介绍了《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》及其附加险条款(如投保),并对其中免除保险人责任的条款(包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等),以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明,本人已充分理解并接受上述内容,同意以此作为订立保险合同的依据,自愿投保本保险。

上述所填写的内容均属实。

 

 

 


投保人签名/签章:                              

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