青岛优抚医院
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对病历书写价值的再认识

曾听过北京积水潭医院陈伟主任的精彩授课,对医疗纠纷中病历的重要性内容印象深刻。在此做了一些整理与归纳,与我院同仁交流分享。
        首先阐述一下病历及病历书写的定义:病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历作为承载具体医疗行为的载体,因其专业性特点而具有双重属性:不仅是对医疗行为的详细记录,具有极高的医学价值;又是医疗损害赔偿诉讼、医学鉴定的重要证据资料与依据;还由于其具有极强的专业性且由医疗机构单方制作并负责保存,因此在发生医疗争议后,患方常对病历的真实性、有效性提出质疑,病历往往成为医患双方争议的焦点。
        《侵权责任法》第五十八条规定:患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(1)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(2)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(3)伪造、篡改或者销毁病历。这里面有关病历的内容占到三分之二,因此病历必将成为攻击的主要目标,也成为医疗机构自我保护的重要依据。
        作为临床医疗实践者,广大临床医师的首要职责是保证病历的真实性。常见影响病历真实性的三大硬伤是:采用刮、粘、涂、贴、描的方法修改病历;病历缺页、缺资料;重抄病历、完善病历。这些不经意的小事情往往成为医疗机构的致命伤。绝大多数医疗纠纷诉讼可遇到患方不认可病历真实性的情况,导致鉴定启动困难,这种情形极大地增加了医疗机构的诉讼成本和诉讼风险,严重者甚至殃及行使具体医疗行为的医师本人。
        以下对医疗纠纷中常见的病历书写错误行为进行归纳分析,请临床医师引以为戒:
        1、不妥善保存病历。原始病历在医疗纠纷解决过程中的重要作用不言而喻,但很多医生在为病人治疗的过程中对病历很不在意,经常随意乱放,造成丢失,有的甚至将原始病历交给病人,这都是严重隐患。
        2、不认真书写病历。门诊急诊工作量大,医师不写或少写病历,尤其容易忽视复查、开药或者挂错号的病人,一旦出现问题,往往后悔莫及。
        3、伪造病历中的关键内容。如外科的手术过程记录和出血量等关键内容应及时准确记录,不能术后随意伪造数据。
        4、随意杜撰病历内容。在外科病房中,为了提高书写病历的速度,提前完成手术记录、出院小结等杜撰内容。
        5、病历的随意“整理”。尤其是电子病历的随意整理和修改,更增加了发生问题的可能性。
        6、细节“小疏忽”造成“大麻烦”。医嘱单时间和具体操作时间的差距,及各项检查的时间差问题。
        7、病历内容自相矛盾。抢救记录中医生护士抢救时间记录的一致性,同一过程两人以上分别记录时必须事先核对记录事项。
        8、不及时完善病历。病历一定要按时完成,不可有拖延习惯。特别是对病情不稳定的患者,因抢救危急患者未能及时书写病历的,医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
        上述多为综合医院常见病历问题的分析归纳。我院作为精神专科医院,因服务对象的特殊性,在临床医疗实践中更要规范医疗行为,时刻保持防范医疗纠纷的意识。希望我院同仁能在各自的临床医疗实践中,据此为戒,从思想上重视病历书写的重要性,提高对待病历的法律意识。严格执行《医疗机构病历管理规定》及《病历书写基本规范》中关于病历书写的各项规定,养成良好的病历书写习惯,提高自己的专业技术水平。树立法律观念,将病历作为证据对待,提高风险意识,增强规避风险能力,使医疗行为顺利进行。
                                                                                                                                                         

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