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对新颁布的《精神卫生法》草案的一点体会

    2012年11月,全国人大常委会讨论通过了《精神卫生法》草案,拟于明年5月1日正式执行。中国的《精神卫生法》于1985年开始起草,期间经历了近30年的漫长岁月,经过反复征求意见和讨论,共修改十多稿,可谓慎之又慎,对精神障碍的预防、治疗和康复做了详细的规定。特别是肯定了“精神障碍的住院治疗由患者自主决定”,对非自愿住院作出了界定和限制。有关“当事人或者监护人对非自愿住院医疗有异议的”,争取当事人自主选择医疗机构进行复诊和司法鉴定的两种措施,以维护当事人的权益,避免精神病学滥用,是精神病学界一件里程碑式的事件。
      《精神卫生法》之所以近30年难以出台,争论的焦点是“强制收治”和“非自愿住院”。精神病人自愿入院,产生的背景是欧美国家风行于上世纪60年代后的“反精神病学”和“去机构化”或“非住院化”,随着人权运动的浪潮,社会态度不断变迁,国际上对保护精神患者的权益更为重视。精神病院收治强制住院患者的标准被高度精简成了一条:对自身或他人有迫在眉睫的危险性。住院标准事实上演变成了由警察来发现需要强制性住院的精神病患者。此种做法似乎失之过严,导致有危害自身和他人行为的精神病患者屡屡伤己或伤人成功,给精神病人贴上了“恐怖”的标签。其实,冲动伤人行为只是精神病学症状中的一个症状。
      精神疾患与其他系统疾病相较有着它的特殊性,精神疾病患者大多缺乏自制力和自知力,精神科医师承担一种高度专业的受托义务,造成比其他专业更大的权力不对称的人际关系和广泛的伦理问题。生命伦理学有四大原则,即尊重自主原则,不伤害原则,有利原则,公正原则。医学界人士历来都很关注执业过程中的伦理问题,从“希波克拉底宣言”到“日内瓦宣言”,“国际医德守则”,再由《夏威夷宣言》【世界精神病学协会,1977】到《马德里宣言》【世界精神病学协会,1996】,这是一个不断继承和发展的过程。在一系列违背精神科伦理原则的行为中,由于非自愿住院和非自愿治疗强烈冲击了个人自主权利而成为精神卫生领域中最具争议性话题。我国非自愿入院比例高达81.5%,远高于美国、英国、日本报道的17%、11.7%、23.3%。对患者实行强制入院时,如何维护患者合法权益,医师的作用十分重要。这个问题是一个法律问题,也是一个伦理学问题。精神障碍的早期发现、早期诊断、早期治疗是防止疾病慢性化、减少精神残疾和预防患者突发暴力危害行为的重要措施。如果放任病人拒绝就医诊疗,就损害了广大患者的医疗权益,增加了家庭负担和社会成本,导致了社会和公众对患者的偏见与歧视。如果一味地强调住院自愿,与维护人权的初衷背道而驰。实际上近年来,西方国家公众认为精神病患者是“危险的”的比例由1950年的4.2%,增长到了1996年的44.0%。循证医学研究发现,非自愿接受住院和治疗的患者在病情缓解或者症状消失后,大多对当初的强制措施持同意态度。精神病人依法享有各项公民权利,并且免受歧视,对精神病人的人权保护就是建立于这一原则上的,包括享有接受援助和获取医疗资源的权利,但是由于精神疾患的特殊性,大部分重性精神病人没有完善的自我保护意识,没有自知力和自制力,主动寻求和接受医疗救助的意愿和能力受到损害,精神病人固然有选择自由的权力,但也有人身安全和获得医疗治疗的权力。在具体的入院标准、同意能力定义及评估标准、申请人资质、能力评估人资质、复核程度等方面,应根据我国幅员辽阔、各地风俗习惯不同,民族文化差异等因素,结合当地实际情况,灵活掌握,具体实施,切不可盲目照搬、照抄。在美国,仅非自愿住院就可分为条件性住院、监护住院、民事强制安置、司法住院、刑事强制安置等等。总之,精神疾病患者的权益保护,并非简单地收紧或放宽住院标准,而对公众安全需要的关照,也并非更多的收治精神病人这一条途径。
      《精神卫生法》经过多年的酝酿,即将出台,对于服务的可及行、服务标准,以及社会和病人的需求及权利给予了足够的重视,未来的发展道路仍会有许多曲折和坎坷,但是我相信,在精神科同仁的共同努力下,一定会摸索出一套适合我国国情的执行方案。

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